近年来，系统性红斑狼疮（SLE）的治疗成为风湿病临床研究的热点问题之一。新的临床试验不断开展，新药、新治疗手段层出不穷。为此，纽约州立大学Downstate医学中心Dooley和Ginzler对SLE免疫治疗进行了回顾和总结，并发表于今年2月出版的北美风湿病临床杂志（RheumaticDisClinNorthAm）上。 
　　以下是对传统免疫抑制剂的新认识： 
　　1 环磷酰胺 
　　美国国立卫生研究院（NIH）的随机临床试验证实，传统治疗增殖性狼疮肾炎的方案是环磷酰胺（CTX）冲击治疗。标准冲击方案是：CTX0.5-0.75g/m2（不超过1.0g/m2），每月1次，6个月后改为相同剂量每3个月1次，总疗程2年。同时配合口服泼尼松，并规律减量。 
　　但是，传统方案存在缺陷。长期随访显示，虽然患者肾功能改善较好，但远期总体生存率并未提高，且这种强免疫抑制剂的疗效通常在治疗几年后才较明显。此外，CTX治疗所致的不良反应也很突出，最明显的不良反应包括感染危险增加，性腺早衰，恶性肿瘤发生率增加等。尽管不良反应很明显，仍有相当一部分患者无法达到缓解，或在维持阶段复发。 
　　最近，欧洲一些医学中心开始采用CTX小冲击方案（0.5g，每1～2周1次），并在维持治疗阶段用其他免疫抑制剂代替CTX，如硫唑嘌呤（AZA），使患者总体生存率有所提高。 
　　ELNT试验（欧洲狼疮肾炎试验）结果证实了该观点。90例Ⅳ型狼疮肾炎患者被分为两组，一组为NIH方案（每月冲击1次，共6个月，之后每3个月冲击1次，共2个月）；另一组为小冲击方案（0.5g，每周冲击1次，共6周）。诱导阶段完成后开始维持治疗，两组均口服AZA1mg/kg/d.平均随访时间为73个月。 
　　结果显示，NIH方案组缓解率为54%，小冲击组缓解率为71%.长期随访显示两组复发率无显著差异，且终末期肾病、血肌酐升高2倍者及死亡率也无显著性差异。 
　　随访27个月后，对其中20例患者进行二次肾活检，结果表明，两组在活动指数降低及慢性化程度增加方面无显著性差异。 
　　该研究提示，CTX小冲击方案在疗效上不亚于传统冲击方案，不良反应明显减少，是SLE新的治疗方向。 
　　2 硫唑嘌呤 
　　AZA治疗SLE有很长的历史，但一直存在骨髓抑制这一突出问题。商品化AZA代谢物检测试剂盒的出现，使剂量调节更加个体化，不良反应减少，从而达到最佳治疗效果。这种试剂盒最早用于炎性肠病，目前已经越来越多的用于SLE治疗。在监测AZA代谢物条件下，硫代嘌呤甲基转移酶活性低的患者仍可谨慎使用AZA. 
　　3 吗替麦考酚酯 
　　吗替麦考酚酯（MMF）治疗狼疮肾炎是近年的热点之一，多项临床试验表明，与CTX相比，MMF不良反应少，疗效不劣于CTX. MMF治疗狼疮肾炎的大规模随机对照临床试验，可以看出，无论在诱导治疗或维持治疗阶段，与CTX相比，MMF都具有肯定疗效。 
　　4其他免疫抑制剂 
　　4.1甲氨蝶呤 
　　两项研究显示，每周应用甲氨蝶呤（MTX）对SLE的皮肤病变和活动性关节炎疗效明显。但近期有研究表明，SLE患者与类风湿关节炎相比，服用MTX后更易发生口腔溃疡和肝功能损害，因而不容易坚持用药。该药在SLE的应用中可能有一定前景，但尚待进一步大样本对照研究。 
　　4.2 来氟米特 
　　来氟米特（LEF）是嘧啶合成途径的抑制物，早期仅用于治疗类风湿关节炎。近年来不少研究表明LEF治疗SLE也可获得很好的疗效，降低患者疾病活动度（ECLAM及SLEDAI评分的改善），尤其是对以关节炎为主要表现的SLE疗效确切。研究显示，LEF在狼疮肾炎的治疗中也取得了满意的效果，且不良反应少。 
　　4.3 静脉丙种球蛋白 
　　静脉丙种球蛋白（IVIg）的作用机制包括封闭效应细胞上Fc受体，以及Fab段提供的抗独特型抗体对病理性免疫反应的负调控作用。IVIg对难治性、重症SLE，例如肺出血、白细胞破碎性血管炎、多神经病变等有一定的疗效，但也存在不良反应，尤其是导致肾功能不全加重，原因与制剂中的蔗糖成份引起的渗透性肾病有关。但目前尚缺少大规模随机对照研究，且不同制剂IVIg的效价（Fab段含有的抗独特型抗原的数目）有所不同，增加了疗效比较的难度。 

　　4.4 环孢素A和他克莫司 
　　环孢素A（CyA）和他克莫司（FK-506）均可阻断白介素（IL）2转录，抑制T细胞活化。研究显示，他们均可减少患者尿蛋白，改善肾功能。但对于改善整体病情活动度以及改善低补体血症的疗效，目前尚不肯定。在膜性肾病治疗中，CyA可起到减少激素用量的作用，但对该类患者进行二次肾活检时，并未发现病理学指标的改善。另外，有文献报道，CyA对难治性SLE皮疹有效。 
　　但这两种药物治疗SLE的大规模临床研究还很少。此外，对SLE合并血液系统损害者，尤其是对其他免疫抑制剂治疗反应差的难治性血小板减少患者，小剂量CyA治疗有效，且可减少激素用量，维持血小板长期稳定。 
　　5 生物制剂应用及展望 
　　5.1抗CD20单抗（利妥昔单抗） 
　　利妥昔单抗是一种人鼠嵌合抗体，用于人体后可产生“人抗嵌合物反应（HACA）”的不良反应。临床研究表明，利妥昔单抗对难治性SLE如中枢神经系统、肾脏、血液系统受累及血管炎有效。Albert等在2003年，应用利妥昔单抗治疗9例至少对一种免疫抑制剂耐药的活动性SLE患者，其中6例临床症状有改善，3例达到持续临床缓解，2例发生HACA. 
　　Looney等在2004年采用利妥昔单抗治疗19例难治性SLE患者，其中16例完成全部治疗，10例疾病活动度明显改善。1例Ⅳ型狼疮肾炎患者经1年治疗后尿蛋白完全消失，二次肾活检提示肾脏病理明显改善，并且抗磷脂抗体滴度也有所下降。
　　5.2 抗共刺激因子治疗 
　　SLE是一种B细胞功能亢进的疾病，B细胞激活首先需要活化的T细胞，T细胞活化需要两个信号，即抗原信号和共刺激信号。抗原信号由T细胞受体（TCR）提供，共刺激信号包括anti-BlyS（B细胞刺激因子）、anti-BAFF（B细胞活化因子）和CTLA-4等，在T细胞激活过程中起重要作用。以上3个共刺激因子已被用于治疗SLE。 
　　BlyS属于肿瘤坏死因子（TNF）家族，表达在B细胞上。其人源化单抗商品名为LymphoStat-B，Ⅰ期临床试验已完成，Ⅱ期临床随机对照试验已完成入组，正在进行中。医学教育网搜集。 
　　CTLA4-Ig（Abatacept）是人IgG1的Fc段与T细胞上CTLA4分子的融合蛋白，可抑制T细胞活化。狼疮鼠模型研究表明，该药物可减少尿蛋白，延长生存期。已用于类风湿关节炎患者，长期随访显示其疗效明显高于安慰剂。SLE患者的Ⅰ期临床试验正在进行中。 
　　5.3 细胞因子治疗 
　　TNFα抗体在SLE治疗中是一个有争议的问题，因为在类风湿关节炎及银屑病关节炎的治疗中，发现该抗体可以诱导自身抗体（抗DNA双链抗体等）产生。其他细胞因子抗体如IL-6和IL-10抗体在SLE中的治疗作用尚在研究中。 
　　 告知患者遵医嘱用药的必要性和重要性激素是治疗SLE的主要药物,对于SLE疾病的缓解、稳定起到重要作用。但又因为其副作用多,有时病人又偏信巫医或游医,因而自行减药或停药,导致病情复发或加重。我们给每个病人介绍药物的作用机理,同时让其知道擅自减药、停药的危害性及后果。介绍药物的副作用及防治方法.SLE病人由于长期使用激素及免疫抑制剂,抵抗力降低,容易并发感染,所以我们要求病人少去公共场所,避免劳累、受寒、感冒,保持口腔及会阴清洁. 

    有结果显示，经过正确的治疗的患者可停用激素多年，病情得到长期的缓解。患者要经常与医生联系，在医生指导下服药治疗，一般1～3个月复查一次。病情有变化时应及时调整治疗方案，以免贻误治疗的时机。 

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