脑梗、冠心病胆固醇降到多少合适呢？

对脑梗、冠心病朋友来讲，无论应用他汀，还是联合应用他汀与依折麦布，或者是即将在我国上市的PCSK-9抑制剂“依洛尤单抗”或“Praluent”，大幅度降低胆固醇水平，均可以显著降低心梗、脑梗的风险，只要低密度脂蛋白胆固醇不低于0.5 mmol/L，就不用担心胆固醇降得太低。所以不必为自己血脂化验单中胆固醇被标注向下的箭头而担心。现在我们还没有能力把胆固醇降低到不安全的水平。

【以下供专业人士争鸣】

2010年发表的降胆固醇治疗协作组（CTTC）荟萃分析纳入了26项样本量大于1000例的随机化他汀治疗临床试验，根据受试者基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）分为5组，即<2 mmol/L组，2.0-2.5mmol/L组，2.5-3.0 mmol/L组，3.0-3.5 mmol/L组，≥3.5 mmol/L组。结果显示，无论基线LDL-C水平如何，LDL-C水平每降低1mmol/L(38.7 mg/dl)，主要血管事件（心肌梗死、血运重建以及缺血性卒中）年发生率降低22%。当基线LDL-C水平低于目标值时，上述量效关系依然存在（原文参见：Lancet. 2010;376(9753):1670-1681）。

由于上述荟萃分析主要基于他汀类药物临床试验，因而不能回答两个问题：1. 应用非他汀类药物降低胆固醇水平能否获益、或者能否产生相同幅度获益？2. 该荟萃分析中基线LDL-C＜2 mmol/L的患者比例较少，对于基线胆固醇水平更低的患者继续降低胆固醇水平是否依然获益？

随着以胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）与PCSK-9抑制剂（即Repatha[依洛尤单抗]与Praluent）为代表的新型降胆固醇药物的临床应用以及相关临床研究的完成，使得我们有机会回答上述两个问题。

例如，在IMPROVE-IT研究中，在他汀治疗基础上联合使用依折麦布将LDL-C降低至1.4 mmol/L仍可出现心血管事件发生风险的持续下降；而在随后结束的FOURIER研究中，在他汀治疗基础上联合应用PCSK-9抑制剂将LDL-C降低到了0.78 mmol/L时仍能进一步降低主要不良心血管事件风险。这些研究给我们提出一个重要问题，胆固醇究竟要应该降到多么低？降胆固醇会不会有低限？降得过低会不会出现对健康不利的影响？研究显示，我国健康新生儿的LDL-C水平为0.8-0.9 mmol/L。由于新生儿是身体各组织器官发育与激素合成最为活跃的时期，由此推论，成年人LDL-C低于此水平应该是安全的，不会对身体产生不利影响。但这种推测仍需要临床研究论证。

刚刚发表的一项大型荟萃分析，对2010年CTTC荟萃分析做了补充与延伸，使我们对于降胆固醇与临床获益之间的关系有了更为深入的认识。在CTTC荟萃分析中，平均LDL-C为1.7 mmol/L亚组的患者LDL-C每降低1 mmol/L，其主要不良血管事件相对风险降低22%；在3项联合使用他汀与非他汀类药物的大型随机化临床研究中（共50627例患者），其基线LDL-C为1.6-1.8 mmol/L，在他汀治疗基础上加用非他汀类药物后使LDL-C进一步降低了0.3-1.2 mmol/L，分析结果显示此部分患者LDL-C每降低1 mmol/L，主要不良血管事件相对风险降低21%（原文参见：JAMA Cardiol.Published online August1,2018. doi:10.1001/jamacardio.2018.2258）。该研究结论认为，在他汀治疗基础上加用非他汀类药物将LDL-C从1.6 mmol/L（中位数）降低至0.5 mmol/L（中位数），可以进一步降低主要不良心血管事件风险，其量效关系与他汀治疗相同，并且不会增加各类严重不良反应事件的风险，如肌痛、肌炎、转氨酶升高、新发糖尿病、出血性卒中以及癌症。

这项研究进一步证实了胆固醇理论的正确性，并且证明将LDL-C降低至0.5 mmol/L时不仅有效、而且安全。

新证据引发新思维，这项荟萃分析对于我们正确理解降胆固醇治疗与临床获益的关系以及他汀与非他汀类药物的关系提供了重要依据，这对降胆固醇策略的进一步完善将起到重要引导作用。

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