在冠心病诊断标准上来说，还是要强调：“医学需要捍卫常识，守住良心底线”，继续为大家带来一个案例讲解：

患者男性，53岁，自办企业，工作压力大，紧张，易发脾气，间断出现胸憋闷，气不够用，喜出长气，持续时间很少短于半至一小时。平时很少运动，但运动时从无胸部不适。肥胖，吸烟30余年。应酬饮酒，但量不大。睡眠时有鼾症，高血压6年，坚持用药，控制尚好。餐后血糖高。

担心自己有冠心病，主动要求住院做冠状动脉造影。造影显示左回旋支中段30%狭窄。超声心动图正常，心电图正常，心肌损伤标志物正常。入出院诊断均为“冠心病、不稳定性心绞痛”。处方“双抗”，患者经济上富裕，又担心心脏出问题，经治医生征求患者意见说，除需要阿司匹林外，还要用一种预防血栓的药物，目前疗效最好的，需自费，一年的药，仅需付9个月的药费。患者毫不犹豫，同意花钱，吃最好的药，为的是保平安。

出院后，烟照吸，仍不运动，坚持用抗血小板药物“双抗”，但据自己获得的信息，他汀“伤肝”，把他汀药物停服了。坚持医生处方的异舒吉（硝酸酯类药物）和缓释倍他乐克（每日半片）。

出院后，症状毫无减轻。一年后，再到同一医院第二次住院，要求再做冠状动脉造影。结果为左回旋支中段狭窄50%。运动负荷心肌核素检查无心肌缺血。入出院诊断仍为“冠心病，不稳定性心绞痛”。让患者继续用“双抗”。

二次出院后，症状明显加重。狭窄从30%到了50%，担心心脏发生意外，睡眠越来越差，怕夜间出现心脏意外。这个患者的诊治经过既违背常识，也没有守住医者的良心底线。忽视基本功，诊断治疗不规范。

1、患者胸部不适症状，从持续时间和与运动无关的特征，不符合心绞痛的特征，更谈不上“不稳定心绞痛”。

2、两次冠状动脉造影，单支血管狭窄30%-50%。第二次造影后，做了运动负荷心肌核素检查，没有心肌缺血。需和不需的检查都做了，客观上没有心肌缺血引发心绞痛的证据。主观上的主诉症状与客观的影像解剖与功能检查证据，均否定患者发生心绞痛。但二次出院仍维持“原判”——“不稳定心绞痛”！这很难用医生的知识与技术水平解释了。因为诊治过程违背的是常识！

3、患者有多年吸烟史，有高血压、肥胖和餐后血糖升高，男性53岁，确有冠心病的多种危险因素。但症状不符合心绞痛特征。可做冠状动脉CT筛查，必要时做运动心电图或心肌核素检查，但并不是直接做有创的冠状动脉造影的适应证。不能因为医疗信息不对称，患者对心脏出事的顾虑，就按患者的要求办。这显然也符合经治医生的倾向。

4、患者的症状和临床表现根本不符合不稳定性心绞痛，因而根本无需“双抗”（用两种预防血栓的抗血小板药物）。更不应因患者经济富裕，误导/诱导患者购买（当时自费且价格昂贵）不必要药物。而且一年后，二次入院继续用这一“双抗”治疗。这不仅违背了常识，也丢失了医者的良心底线。

5、对患者冠状动脉粥样硬化斑块治疗最重要的戒烟和坚持使用他汀，以及改变缺少运动的不健康生活方式都未加强调。结果患者不仅未改变不健康生活方式，也误认为他汀为“肝毒药”，而将之停用了。

6、两次住院期间，没有机制与机构对患者的疾病预防做指导和个体化处方，而是消极被动等到一年后再次造影，消极等待疾病进展。好在未发生急性心肌梗死等意外。

应让公众尤其如本例中年患者知晓，他们这个年龄段，很多急性心肌梗死都发生在梗死前冠状动脉狭窄不重的基础上，斑块破裂引发血栓，导致血管的急性完全闭塞。

这个患者在第一次出院后，如能及时进入心脏预防康复的“4S店”，经过一年五大处方的落实，很可能冠状动脉的狭窄不是加重，而是减轻。如同Cooper医生指导的一位中国患者，半年后，血管狭窄程度明显逆转减轻。

7、经“双心”门诊会诊，患者的主诉症状不是心绞痛，而是典型焦虑导致的躯体症状。二次住院造影，看到血管狭窄变重，又加重了对病情的焦虑——虑病，主诉症状加重，睡眠开始出现问题。

这例患者不缺医疗资源，也舍得为健康投资，钱花了不少，但病情不但不减轻，反而越治越重。

我写下这个案例是通过解剖麻雀说明问题（麻雀虽小，五脏俱全）。他的诊治过程，既反映了医生职业精神与态度、常识与良知的缺憾，也反映出碎片化、被动式、断裂的医疗服务链，前不预防，后无康复，只“火烧中段”，而且医疗行为不规范。该病例也反映出单纯生物医学模式，医生的知识培训与医疗服务模式，都忽略了疾病和症状的心理社会因素。

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