心肌梗死
左心耳封堵术是什么意思
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周良药
19-04-24 16:52:46
只看楼主

很多人都不知道什么是左心耳封堵术,甚至有人问左心有耳吗?这个答案是肯定的。左心有耳,一般称为左心耳。心脏由左右心室、左右心房四个腔组成,也就是我们经常说的“两室两厅”,两个心房靠上,由房间隔相隔,两个心室靠下,由室间隔相隔,其中两个心房通常还各有一个“卫生间”,即左右心耳,从心脏正面看,这两个心房向外突出的部分很像心脏的两只耳朵,因此得名。

左心耳封堵术手术过程 

左心耳是胚胎时期原始左心房的残余,与发育成熟的左心房不同,左心耳内有丰富的梳状肌及肌小梁,导致表面凹凸不平,易使血流在此处产生旋涡和流速减慢。而且左心耳结构狭长、弯曲呈管状形态,有研究显示左心耳的容积为0.7~19.2毫升,开口大小为5~27毫米,最大直径为10~40毫米,长度为16~51毫米不等,也就是说左心耳通常是“口小肚子大”的形态,这就使得血液容易进入却不容易流出来。

 

左心耳(Left atrial appendage, LAA)

 

左心耳承担什么样的生理功能?

 

左心耳是胚胎时期原始左心房的残余,那么,它还具有功能吗?

 

其实左心耳也是人体有用的器官,左心耳具有一定的生理作用。左心耳内含有较粗大的梳状肌(类似于心室肌),较心房其他部位的肌组织有更强的主动收缩功能,当左心房压力容量变化时,左心耳可通过主动收缩参与调整左心房的血流动力学变化。近来的研究发现,左心耳的心肌内有多种祖细胞,可参与心脏损伤的修复。另外左心耳还有重要的内分泌功能,能够分泌心房利钠肽(ANP)和B型钠肽(BNP),而这两种肽类激素都有促进体内钠、水排出的功用,对于心力衰竭的患者是重要的机体自我保护性激素。

 

左心耳是血栓形成的“窝点”

 

如上所述,左心耳承担一些生理功能,但它却在卒中发病中起重要作用。左心耳就像“卫生间”,呈口小肚子大的形态,这就使得血液容易进入而不容易流出来,经常会“藏污纳垢”,在一些特殊情况下左心耳也就成了血栓最容易形成的地方,成为血栓的“窝点”。

 

心脏正常搏动节律下血流规则有力,当心房颤动发生时,左心房的正常节律打乱,由于搏动频率过快,心房收缩无力,导致左心房内血流速度减慢,而左心耳内血流速度更慢,左心耳变成一个相对静止的“袋子”,所谓“流水不腐,户枢不蠹”,当左心耳内血流速度减慢到一定程度,血液成分滞留其中、凝固,从而形成血栓。

 

左心耳与卒中的关系

 

心房颤动是老年人以及心脏病患者常见的心律失常,全球人群心房颤动发病率达到 0.4%~1%,80 岁以上人群发病率高达 8%,我国有心房颤动患者近800万。

 

心房颤动最大的风险是卒中,心房颤动患者随访研究显示5年卒中发生率高达20%。卒中后1年死亡率达30%,5年内1/3患者复发。心房颤动是引起缺血性卒中的主要原因之一。心房颤动患者很易出现左心耳内血栓积聚,成为血栓的“窝点”,外科医生于1930年就发现心房颤动患者存在左心耳内血栓。而当血栓一旦脱落,便会随血流漂动,栓塞到冠状动脉就会引起心肌梗死,栓塞到四肢动脉便会引起四肢动脉栓塞坏死,一旦栓塞进入大脑动脉便会引起脑栓塞,轻则致残,重则致死。心房颤动导致卒中的血栓90%以上起源于左心耳,因此处理心房颤动的目标主要是预防卒中。

 

根据Framingham研究结果,非瓣膜病性心房颤动引起卒中的风险较正常人群高5倍,而瓣膜病性心房颤动患者卒中风险更是高出常人17.6倍。非瓣膜病患者中,因心房颤动导致的卒中,栓塞90%以上源自左心耳。临床资料显示心房颤动时,心脏外科手术中切除左心耳可降低卒中发生率,反过来提示左心耳在血栓栓塞中的危害。

 

近年的研究发现,心房颤动时左心耳内是否形成血栓与患者的年龄、心脏的功能、凝血状态,以及并存的疾病如高血压、糖尿病等因素有关。这些因素可引起心耳结构和功能的改变、心耳内膜损伤、凝血功能改变,从而诱发和促进左心耳内血栓形成。

 

左心耳如何检查?

 

由于左心耳的部位靠后,大部分情况被左心房主体部分遮挡,因此常规的经胸心脏超声很难观察到,但它与食管是近邻,想要了解它的内部结构及其内部是否有血栓形成,我们可以像做胃镜一样,把超声探头放到食管内观察,即经食管心脏超声检查。另外可通过CT左心耳造影和经导管左心耳造影得到最后诊断。

 

左心耳如何处理?

 

对于心房颤动患者,普遍接受的观点是心房颤动并发卒中的原因是左心耳内血栓形成和脱落。当然不必过于焦虑左心耳存在所带来的血栓威胁,因为通过应用华法林或新型口服抗凝药规律有效的抗栓治疗,可以预防左心耳内血栓的形成,从而避免各种栓塞事件的发生。

 

以往对心房颤动治疗的重点是恢复和维持窦性心律,以及应用药物抗凝治疗。近十多年来,心房颤动的射频消融治疗日益受到重视,并被广泛接受。但是心房颤动射频消融治疗的成功率在50%~60%,复发率为30%~40%,有些患者需反复多次射频消融。射频消融是有创性治疗方法,费用高,操作时间长,疗效不理想,且我国患者众多,医疗资源有限,大部分患者不可能承受高额的医疗费用。抗凝治疗仍然是防治心房颤动血栓栓塞事件的主要方法。国内应用的抗凝血药物主要是华法林。

 

迫切需要加强对华法林抗凝强度的一滴指血的简易化监测,达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等新型抗凝药价格高,尚未进入医保,可供家庭收入高的患者自费使用。

 

关于左心耳切除与左心耳封堵,不可一哄而起

 

左心耳位于左心房的左上方,是左心房内最易形成血栓的部位,且容易附在左心房壁上。心外科医生在为患有心房颤动患者实施心脏瓣膜换瓣等手术时,会顺便切除左心耳,以减少左心耳形成血栓的风险。近年来,也可不开胸,像做支架手术一样,穿刺患者外周血管,把一个封堵器推送到左心耳处,把左心耳封堵上。这种想法与研究显然有道理。但任何技术都有一个逐步发展与成熟的过程,在其尚未成熟,还存在一些明显缺陷与不足时,不宜过度使用。

 

左心耳封堵术是一个新的技术,正在研发中,仍不成熟,需要认真严格掌握其适应证,避免过度使用。

 

下面我们来看看欧洲心房颤动指南中是如何评价左心耳封堵和左心耳外科切除术的。

 

如果心房颤动患者存在卒中的高风险(如同时患高血压、糖尿病、心力衰竭,尤其已患过卒中和年龄大于75岁的一项或多项时),为了预防卒中,在对左心耳进行手术封堵或切除后,仍需继续服用抗凝药物。

 

有长期服用抗凝药物的明确禁忌证(例如先前服用抗凝药物发生过有致命危险的严重出血,而又无可纠正的出血原因),为了预防心房颤动患者卒中,可考虑进行左心耳封堵,但目前关于其益处或效果的研究证据尚不够充分。

 

如果心房颤动的患者需接受外科手术治疗,可考虑术中将左心耳切除。目前关于其益处或效果的研究证据尚不充分。

 

为了预防卒中,对心房颤动患者进行胸腔镜治疗时,可考虑切除左心耳。但目前关于其益处或效果的研究证据尚不充分。

 

综上所述,左心耳切除或封堵当下仍处于研究发展过程中。

 

由于医疗信息不对称,一些医学精英有意无意夸大技术效果,忽略向公众与患者展示其不成熟性和指南推荐的低级别,又同时夸大华法林的副作用和需抽血监测。我已发现,一些多年熟悉华法林用法且掌握了自我管理抗凝方法的患者也被误导而动摇。

 

我希望广大心房颤动患者不要盲目接受过度治疗。踊跃参加“过好心房颤动人生俱乐部”,在医生、护士们指导下,学会管理心室率,用好抗凝药。经济上尚不富裕的患者要用好华法林;经济上富裕的患者,也可考虑自费服用新型口服抗凝药,如达比加群或利伐沙班。

左心耳封堵术手术过程 


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左心耳封堵术手术过程

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