心肌梗死是一种非常危险的疾病，患了急性心肌梗死，尤其是面积较大的心肌梗死（如前壁心肌梗死），支架或溶栓可挽救心肌，挽救生命。越早做，挽救的心肌面积越多，挽救生命的几率越高。但是，心肌梗死后怎么康复？这个是一个大问题。

做好急性期后的二级预防（防再梗死、再支架或搭桥以及心脏猝死的意外），十分重要，需求极大。但目前医疗机构对这方面的服务供给明显不足，甚至缺位，或仅仅停留在口头上尚不落地。

得了心肌梗死，放了支架后，医患双方一般比较重视冠状动脉血管的维护。一是双方都不愿支架里出事；二是不少患者除在导致心肌梗死的“罪犯血管”放了支架外，其他血管还或多或少有些不同程度的狭窄，还未达到应放支架的程度。患者与家属会对这些血管的问题也不放心，害怕出事。

预防血管里再出事，支架本身再出事（支架内长期存在发生血栓的风险，支架内也会再发生动脉粥样硬化导致血管狭窄或闭塞，支架两端血管接头处可能发生狭窄，少数支架断裂带来血栓风险的增加），预防其他血管狭窄加重，应注意：

一、吸烟者，一定要戒烟。吸烟（包括吸二手烟），一是促进支架内或其他有动脉粥样硬化斑块的血管内发生血栓，起到诱发急性血栓，是引发急性心肌梗死或心脏猝死的导火索；二是吸烟可加重动脉粥样硬化的发展；三是吸烟可损伤血管内层--内皮细胞分泌强的血管扩张剂一氧化氮的功能，诱发血管痉挛。

得了心肌梗死，放了支架，不戒烟的患者是对自己的生命不负责任！这是不能犯的错误。只管做支架，而不指导帮助患者戒烟的医疗机构与医生也是不尽责的。

二、要坚持用中等剂量的他汀（各类原研他汀的一片剂量），把低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）降至<1.8mmol/L，低一些更好。如单用他汀中等剂量，不能把坏胆固醇降至目标值以下，可联合用依折麦布半片-1片（5-10mg）。

预防心肌梗死复发，预防血管狭窄加重，降坏胆固醇是硬道理。降坏胆固醇可稳定甚至逆转斑块。“黑猫白猫”抓住老鼠就是好猫。他汀剂量倍增，降坏胆固醇的效果仅增6%；联合用5-10mg依折麦布降坏胆固醇效果增加15%-20%。他汀的主要副作用均与剂量相关。同样剂量他汀中国患者的副作用比西方患者更大！根本无必要也很难长期服用40mg或80mg大剂量立普妥，突击使用立普妥40mg-80mg也是“皇帝的新衣”一样的荒谬。

三、用好阿司匹林与氯吡格雷二种抗血小板药物（“双抗”）一年。一年后，停氯吡格雷，长期坚持服用阿司匹林75-100mg/日。不建议花上千元钱去常规筛查氯吡格雷抵抗，花钱查的结果与临床并不完全相符。

四、坚持力所能及的有氧运动。争取在心脏预防康复中心过好支架人生俱乐部做6个月的康复。

我要特别提醒患者重视的是对心肌和心脏的保护。即如何在得心肌梗死后，保护好心功能。

心肌梗死，顾名思义是心肌的一部分由于缺血发生了坏死。坏死的心肌部分丧失了收缩功能，其他未坏死的心肌会代偿的加强收缩。久而久之，导致坏死的心肌部分逐渐变薄，最终整个心脏收缩功能会逐渐减弱，可能发展为心力衰竭。

心力衰竭是冠心病的一个严重后果，降低生活质量，增加猝死与总死亡率。而心力衰竭在患心肌梗死，做过支架后并不会马上发生。因此，医患双方缺乏紧迫感。加上医院只卖汽车，不办4S店，做完支架无后续服务，对血管保护还会提醒患者，因为支架出了事总对医患双方都不好，而对心功能保护就明显关注不足了。保护心功能是需花时间与精力，又不挣大钱的活，这就特别需要致力于心脏预防与康复的医生们，把患者组织成俱乐部，也需把保护心功能的知识广泛传播给广大患者。

保护心功能的知识，我很通俗地告诉大家-----三驾马车，开足马力！

1、螺内酯 20mg 每日一次；

2、β受体阻滞剂，以下三选其一

（1）缓释倍他乐克：每片47.5mg，可从半片至1片开始，根据每个患者各自情况，逐渐加量至1片半至2片，甚至更大剂量。可每日一次服，也可一日二次服。注意优先选缓释剂型。

（2）比索洛尔（康忻或博苏）：每片5mg，可从半片至1片开始，逐渐加量；可用至2片。

（3）卡络地洛：可从2.5mg日2次开始，逐渐加量至10mg，日2次。

不同患者最终可耐受的剂量不同，一定要个体化。

这里用药的一个误区是怕心率慢。实际上，在清醒安静时，心率50-60次/分，偶然再慢一点，夜间有个别长间歇，只要无自觉不适，不但有效，而且安全。

如不能用上述药物（如哮喘），可用新药伊伐布雷定。

3、“普利”或“沙坦”类

可首选“普利”类的一种：

（1）卡托普利：可从12.5mg，每日3次开始，逐渐增加剂量，可用至50mg每日3次，即总量150mg；

（2）依那普利：从2.5mg每日2次，逐渐加量可用至10mg每日2次；

（3）培哚普利：从2mg每日1次，逐渐加量，可用至8mg/日。

还可选福辛普利，贝那普利等。

“普利”类药的最常见副作用是“干咳”，如不能耐受，可更换成“沙坦”类药物。如缬沙坦、坎地沙坦。

“普利”与“沙坦”说明书上的适用证都是治疗高血压的降压药。患了心肌梗死的很多患者血压不高了，往往不理解用这些药的重要意义。在调整剂量时，主要注意的也是血压问题。应对的方法是从小剂量开始，循序渐进，逐渐增加，因人而异。不一定每个人都能耐受推荐的最大剂量，但要认真摸索出自己可耐受的最大剂量。

前壁心肌梗死的患者病后超声心动图检查可能发现室壁瘤。室壁瘤不是“肿瘤”，是梗死部分收缩减弱变薄后向外突出，在影像学检查时发现心脏局部鼓出个“小包”，这也并不可怕，更应注意把上述“三驾马车”开足马力。

评估心功能，主要负责向全身射血的左心室功能的方法是超声心动图。超声心动图报告单上常打印一堆令患者紧张困惑的“垃圾指标”，世上本无事，医生不解释，反成了大事。诸如“轻度二尖瓣关闭不全”“轻度三尖瓣关闭不全”“轻度主动脉瓣关闭不全”“左室假腱索”“左室舒张功能不良”“左室松弛功能不良”......

得了心肌梗死，每年应复查一次超声心动图，来评价心功能。大家只需重点关注两项主要指标：（1）左心室舒张末径，一般应小于50mm，至少应小于55mm；（2）左心室射血分数（LVEF），通常应不低于50%。

如果心肌梗死后上述这两个指标不正常了，更要及早并长期坚持把三驾保护心功能的马车马力开足，这些指标可能维持，并可能改善。这是预防心力衰竭的关键！

超声心动图无创，成本不高，简便易行，但质控存在问题。同一患者，同一时期，不同医院或同一医院的不同医生报告的结果有时差别很大。要注意选择同一医生的连续监测，看动态改变，这样才靠谱，否则有可能会给患者带来新的焦虑与不安！

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