心肌梗死
心肌梗死后怎么康复
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周良药
19-04-17 16:35:20
只看楼主

心肌梗死是一种非常危险的疾病,患了急性心肌梗死,尤其是面积较大的心肌梗死(如前壁心肌梗死),支架或溶栓可挽救心肌,挽救生命。越早做,挽救的心肌面积越多,挽救生命的几率越高。但是,心肌梗死后怎么康复?这个是一个大问题。

心肌梗死后怎么康复 

做好急性期后的二级预防(防再梗死、再支架或搭桥以及心脏猝死的意外),十分重要,需求极大。但目前医疗机构对这方面的服务供给明显不足,甚至缺位,或仅仅停留在口头上尚不落地。

 

得了心肌梗死,放了支架后,医患双方一般比较重视冠状动脉血管的维护。一是双方都不愿支架里出事;二是不少患者除在导致心肌梗死的“罪犯血管”放了支架外,其他血管还或多或少有些不同程度的狭窄,还未达到应放支架的程度。患者与家属会对这些血管的问题也不放心,害怕出事。

 

预防血管里再出事,支架本身再出事(支架内长期存在发生血栓的风险,支架内也会再发生动脉粥样硬化导致血管狭窄或闭塞,支架两端血管接头处可能发生狭窄,少数支架断裂带来血栓风险的增加),预防其他血管狭窄加重,应注意:

 

一、吸烟者,一定要戒烟。吸烟(包括吸二手烟),一是促进支架内或其他有动脉粥样硬化斑块的血管内发生血栓,起到诱发急性血栓,是引发急性心肌梗死或心脏猝死的导火索;二是吸烟可加重动脉粥样硬化的发展;三是吸烟可损伤血管内层--内皮细胞分泌强的血管扩张剂一氧化氮的功能,诱发血管痉挛。

 

得了心肌梗死,放了支架,不戒烟的患者是对自己的生命不负责任!这是不能犯的错误。只管做支架,而不指导帮助患者戒烟的医疗机构与医生也是不尽责的。

 

二、要坚持用中等剂量的他汀(各类原研他汀的一片剂量),把低密度脂蛋白胆固醇(坏胆固醇)降至<1.8mmol/L,低一些更好。如单用他汀中等剂量,不能把坏胆固醇降至目标值以下,可联合用依折麦布半片-1片(5-10mg)。

 

预防心肌梗死复发,预防血管狭窄加重,降坏胆固醇是硬道理。降坏胆固醇可稳定甚至逆转斑块。“黑猫白猫”抓住老鼠就是好猫。他汀剂量倍增,降坏胆固醇的效果仅增6%;联合用5-10mg依折麦布降坏胆固醇效果增加15%-20%。他汀的主要副作用均与剂量相关。同样剂量他汀中国患者的副作用比西方患者更大!根本无必要也很难长期服用40mg或80mg大剂量立普妥,突击使用立普妥40mg-80mg也是“皇帝的新衣”一样的荒谬。

 

三、用好阿司匹林与氯吡格雷二种抗血小板药物(“双抗”)一年。一年后,停氯吡格雷,长期坚持服用阿司匹林75-100mg/日。不建议花上千元钱去常规筛查氯吡格雷抵抗,花钱查的结果与临床并不完全相符。

 

四、坚持力所能及的有氧运动。争取在心脏预防康复中心过好支架人生俱乐部做6个月的康复。

 

我要特别提醒患者重视的是对心肌和心脏的保护。即如何在得心肌梗死后,保护好心功能。

 

心肌梗死,顾名思义是心肌的一部分由于缺血发生了坏死。坏死的心肌部分丧失了收缩功能,其他未坏死的心肌会代偿的加强收缩。久而久之,导致坏死的心肌部分逐渐变薄,最终整个心脏收缩功能会逐渐减弱,可能发展为心力衰竭。

 

心力衰竭是冠心病的一个严重后果,降低生活质量,增加猝死与总死亡率。而心力衰竭在患心肌梗死,做过支架后并不会马上发生。因此,医患双方缺乏紧迫感。加上医院只卖汽车,不办4S店,做完支架无后续服务,对血管保护还会提醒患者,因为支架出了事总对医患双方都不好,而对心功能保护就明显关注不足了。保护心功能是需花时间与精力,又不挣大钱的活,这就特别需要致力于心脏预防与康复的医生们,把患者组织成俱乐部,也需把保护心功能的知识广泛传播给广大患者。

 

保护心功能的知识,我很通俗地告诉大家-----三驾马车,开足马力!

 

1、螺内酯 20mg 每日一次;

 

2、β受体阻滞剂,以下三选其一

 

1)缓释倍他乐克:每片47.5mg,可从半片至1片开始,根据每个患者各自情况,逐渐加量至1片半至2片,甚至更大剂量。可每日一次服,也可一日二次服。注意优先选缓释剂型。

 

2)比索洛尔(康忻或博苏):每片5mg,可从半片至1片开始,逐渐加量;可用至2片。

 

3)卡络地洛:可从2.5mg日2次开始,逐渐加量至10mg,日2次。

 

不同患者最终可耐受的剂量不同,一定要个体化。

 

这里用药的一个误区是怕心率慢。实际上,在清醒安静时,心率50-60次/分,偶然再慢一点,夜间有个别长间歇,只要无自觉不适,不但有效,而且安全。

 

如不能用上述药物(如哮喘),可用新药伊伐布雷定。

 

3、“普利”或“沙坦”类

 

可首选“普利”类的一种:

 

1)卡托普利:可从12.5mg,每日3次开始,逐渐增加剂量,可用至50mg每日3次,即总量150mg;

 

2)依那普利:从2.5mg每日2次,逐渐加量可用至10mg每日2次;

 

3)培哚普利:从2mg每日1次,逐渐加量,可用至8mg/日。

 

还可选福辛普利,贝那普利等。

 

“普利”类药的最常见副作用是“干咳”,如不能耐受,可更换成“沙坦”类药物。如缬沙坦、坎地沙坦。

 

“普利”与“沙坦”说明书上的适用证都是治疗高血压的降压药。患了心肌梗死的很多患者血压不高了,往往不理解用这些药的重要意义。在调整剂量时,主要注意的也是血压问题。应对的方法是从小剂量开始,循序渐进,逐渐增加,因人而异。不一定每个人都能耐受推荐的最大剂量,但要认真摸索出自己可耐受的最大剂量。

 

前壁心肌梗死的患者病后超声心动图检查可能发现室壁瘤。室壁瘤不是“肿瘤”,是梗死部分收缩减弱变薄后向外突出,在影像学检查时发现心脏局部鼓出个“小包”,这也并不可怕,更应注意把上述“三驾马车”开足马力。

 

评估心功能,主要负责向全身射血的左心室功能的方法是超声心动图。超声心动图报告单上常打印一堆令患者紧张困惑的“垃圾指标”,世上本无事,医生不解释,反成了大事。诸如“轻度二尖瓣关闭不全”“轻度三尖瓣关闭不全”“轻度主动脉瓣关闭不全”“左室假腱索”“左室舒张功能不良”“左室松弛功能不良”......

 

得了心肌梗死,每年应复查一次超声心动图,来评价心功能。大家只需重点关注两项主要指标:(1)左心室舒张末径,一般应小于50mm,至少应小于55mm;(2)左心室射血分数(LVEF),通常应不低于50%。

 

如果心肌梗死后上述这两个指标不正常了,更要及早并长期坚持把三驾保护心功能的马车马力开足,这些指标可能维持,并可能改善。这是预防心力衰竭的关键!

 

超声心动图无创,成本不高,简便易行,但质控存在问题。同一患者,同一时期,不同医院或同一医院的不同医生报告的结果有时差别很大。要注意选择同一医生的连续监测,看动态改变,这样才靠谱,否则有可能会给患者带来新的焦虑与不安!

心肌梗死后怎么康复

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心肌梗死后怎么康复

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