白露之后，昼夜温差增大，很多患儿出现咳嗽症状，有的重，有的轻，有的伴流涕、鼻塞，有的出现喘息。很多家长到我这里看病，抱怨的第一件事情就是：我家宝宝咳嗽都1个月了，吃药时好时坏，是不是需要输液啊？家长焦急的心情我完全理解，因为诊断有问题，所以处理有问题，处理有问题，所以疗效自然不理想。我要提醒家长的是：不是所有疾病都需要输液治疗，输液更不是治疗疾病的终极手段！
咳嗽是一种神经反射，是呼吸系统疾病的主要症状。咳嗽有利于排出气道的分泌物和病原微生物，有清理呼吸道的积极作用；但咳嗽也影响患者的休息和生活，更重要的是可以引起气道炎症的扩散，持久剧烈的咳嗽还消耗体力，并可引起肺泡壁弹性组织的破坏，诱发肺气肿。肺炎、支气管炎和气道异物引起的咳嗽，这里不作太多解释，下面就我临床工作中发现的非特异性慢性咳嗽患者的处理心得与大家分享一下。
首先介绍一下基本知识：1、什么叫儿童慢性咳嗽？ 2、哪些原因可以引起慢性咳嗽？
儿童慢性咳嗽是指病程四周以上，以咳嗽为主要或唯一表现的咳嗽，且胸片未见明显异常者。引起儿童慢性咳嗽的原因有哪些呢？回答这个问题，比较复杂，因为原因太多，但就最常见的原因（前三位）是（1）咳嗽变异性哮喘CVA（2）上气道咳嗽综合征UACS（3）感染后咳嗽PIC。
几种非特异性慢性咳嗽的临床特点和诊断思路
原因 | 临床表现和诊断线索 |
咳嗽 变异 性哮 喘 CVA | （1）持续咳嗽＞4周，通常为干咳，常夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效； （2）支气管舒张剂诊断性治疗后咳嗽症状明显缓解； （3）肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应； （4）有过敏性疾病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏源检测阳性可协助诊断； （5）除外其他疾病引起的慢性咳嗽。 |
上气 道咳 嗽综 合征 UACS | （1）持续咳嗽＞4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状； （2）咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见粘液样或脓性分泌物附着； （3）抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻炎引起慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2-4周 （4）鼻咽喉镜检查、头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。 |
感染 后咳 嗽 PIC | （1）近期有明确的呼吸道感染病史 （2）咳嗽持续＞4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色粘痰 （3）胸片检查无异常或显示双肺纹理增多 （4）肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应 （5）咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断 （6）排外其他原因的慢性咳嗽 |
过敏 性咳 嗽 AC | （1）咳嗽持续＞4周，呈刺激性干咳 （2）肺通气功能正常，支气管激发试验阴性 （3）咳嗽感受器敏感性增高 （4）有其它过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和（或）特异性IgE升高 （5）排外其他原因 |
**我参考最新版《儿童慢性咳嗽诊疗指南》 ，将临床上较常见的四种引起慢性咳嗽的疾病以表格形列出来，便于家属自行对照。
其实不难看出，门诊被医生诊断为“支气管炎”疗效不佳的患儿，其实大部分是被误诊的，事实证明，他们按照支气管炎用药，反复使用抗生素和止咳化痰药物也是无效的。那问题来了，你如何判断我家小孩是什么问题呢？你如何治疗呢？
其实我就是通过详细询问病情，注意每个细节（如患儿发病年龄阶段、发病季节、咳嗽在24h内的好发时相、伴随症状等），按照每个小孩咳嗽的临床特点和诊断思路逐步筛选后，得出大致结论，完善相关检查，除外特殊感染和气道异物可能后，给予诊断性治疗，并通过病人反馈治疗效果，最终得出诊断结论的。值得注意的是，因我们医院尚不能完善所有的相关检查，所以诊断性治疗显得十分重要。对于慢性咳嗽患儿随访和再评估很重要，这也是我的一个经验。
最后，我也以图表的形式简单介绍一下常见的相关疾病治疗方案。但是我还是强调三点：1、尽可能明确病因，才能对症下药（常规使用抗生素+止咳药物是专业儿科医生不负责任的做法）2、治疗后的随访和再评估十分重要，所以希望家属及时反馈治疗效果，便于调整治疗方案，也为医生的诊治水平提高提供经验。3、对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素，所谓治病不如防病。
疾病 | 治疗方案 |
咳嗽变异性哮喘CVA | （1）可予以口服β2受体激动剂如丙卡特罗（美普清）、沙丁胺醇（舒喘灵）作诊断性治疗1-2周 （2）可使用透皮吸收型β2受体激动剂妥洛特罗（喘舒），咳嗽症状缓解者则有助于诊断 （3）一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素、M受体阻断剂复方异丙托溴铵（可必特）、磷酸二酯酶抑制双羟丙茶碱（喘定）或/和口服白三烯受体拮抗剂孟鲁司特（顺尔宁），疗程至少8周 |
上气道咳嗽综合征UACS | 据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同方案 （1）过敏性（变应性）鼻炎：抗组胺西替利嗪、氯雷他定（开瑞坦）、鼻喷糖皮质激素治疗，或者联合鼻粘膜减充血剂（羟甲唑啉和赛洛唑啉）、白三烯受体拮抗剂治疗 （2）鼻窦炎：给予抗菌药物治疗，可选择阿莫西林+克拉维酸钾、头孢丙烯、阿奇霉素等口服，疗程至少2周，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗 （3）腺样体肥大：根据增殖体肥大程度，轻-中度者可鼻喷糖皮质 激素联用白三烯受体拮抗剂，治疗1-3个月并观察等待，无效可采取手术治疗 |
感染后咳嗽 PIC | PIC通常具有自限性，症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂孟鲁司特（顺尔宁）或吸入糖皮质激素等治疗 |
过敏性咳嗽 AC | 主张使用二代抗组胺药物西替利嗪或氯雷他定，肥大细胞膜稳定剂如色甘酸钠，以及糖皮质激素治疗。 |
PS：激素也是药，具有强大的抗炎、抗毒、抗过敏作用。不难看出，在慢性咳嗽的治疗当中，经常会使用激素，无论是局部喷的，雾化吸入的，还是口服的，甚至静脉输注的。激素使用的原则是个体化，最小的有效剂量维持最佳的治疗效果。国外通过长期的对比研究，发现正规使用鼻喷激素以及雾化吸入的激素，不会引起受者生长发育受限。所以，有的家属谈激素色变，甚至完全拒绝使用，是完全没有必要的。只要在专业医生的指导下，正规使用激素，都是安全的！
